INFORMATIONEN FÜR ÄRZTE
zu besonderen (extrabudgetären) Verordnungen aufgrund gesonderter Diagnosen
Als Service für Praxen hat die KBV bundesweit geltenden Diagnosen zusammengefasst, die im Zusammenhang mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf begründen. Diese Dokumente finden Sie im Folgenden.
einen langfristigen Heilmittelbedarf oder einen besonderen Verordnungsbedarf begründen. Diese Dokumente finden Sie im Folgenden.
LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF (LHB)
Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss unter anderem in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich. Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
BESONDERER VERORDNUNGSBEDARF (BVB)
In einer gesonderten Diagnoseliste vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.
LINKS UND QUELLEN FÜR ÄRZTE IN BADEN WÜRTTEMBERG
Informationen der KVBW (Kassenärztliche Vereinigung Baden Württemberg)
Besondere Verordnungsbedarfe (früher: Praxisbesonderheiten) sind für schwer kranke Patienten gedacht, die Heilmittel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß benötigen. Die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe fließen zunächst in das Verordnungsvolumen der Praxis ein, werden aber in der Regel vor Einleitung einer Heilmittel-Richtwertprüfung abgezogen. Nur wenn nach diesem Abzug die Auffälligkeitsgrenze von 25 % noch überschritten ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.
Der langfristige Heilmittelbedarf ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Die Kosten dieser Verordnungen werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis hinzugerechnet und unterliegen nicht der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwertprüfung). Damit dies gewährleistet ist, muss eine Diagnose (ICD-10-Code) im Zusammenhang mit einem in der Diagnoseliste (Besondere Verordnungsbedarfe/langfristiger Heilmittelbedarf) gelisteten Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung genannt sein. Auch bei diesen Verordnungen ist auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.
Hier finden Sie aktuelle Unterlagen zum Download der KVBW:
Broschüre broschuere-heilmittel-2022-07-14.pdf
Diagnoseliste Stand 01.2023 heilmittel-diagnoseliste-kbv-2023-01.pdf
Vortrag heilmittel-verordnen-rl-2021_vortrag-vollmer.pdf
